Ревматоидный артрит (РА) – хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных нарушений.

РА поражает людей разного возраста, хотя преобладающим контингентом являются пациенты 22-55 лет. У женщин заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Распространенность РА в общей популяции составляет 1-3%.

Причины и патогенез

Причины РА до конца не изучены. Существует определенная наследственная предрасположенность к заболеванию. Очевидно, развитию РА способствует скрытая инфекция. Есть факты, указывающие на этиологическую роль в развитии РА стрептококка, вируса, некоторых видов микоплазм и микроорганизмов, вызывающих орнитоз. Достаточно часто РА является продолжением реактивного или инфекционного артрита. Другой провоцирующий фактор заболевания - сильный эмоциональный стресс. Причиной может выступать и сильное переохлаждение организма.

Ведущую роль в развитии РА играют нарушения иммуногенеза. Считают, что инфекция повреждает лизосомный аппарат клеток суставных тканей с высвобождением лизосомных ферментов, образованием денатурированных иммуноглобулинов (Ig), которые индуцируют выработку специфического ревматоидного фактора (РФ), представляющего собой антитела к Fc - фрагменту IgG. В зависимости от наличия или отсутствия РФ в крови выделяют 2 формы болезни – серопозитивную (встречается примерно у 80% пациентов) и серонегативную. Первая форма характеризуется многообразными иммунорегуляторными нарушениями с деструктивными изменениями костей и хряща, быстрым прогрессированием заболевания. Вторая форма более благоприятна по течению и прогнозу.

Клиническая картина

«Классический» РА начинается с воспаления и припухания пястно-фаланговых суставов указательного и среднего пальцев рук, которые часто сочетаются с воспалением и припуханием лучезапястных суставов. Как и при ревматизме, отмечается симметричность поражения суставов на правой и левой стороне; при этом воспаление в суставах стойкое, отечность и боль сохраняются от нескольких месяцев до нескольких лет. Одновременно воспаляются суставы, находящиеся в основании пальцев ног, что проявляется болями при нажатии под «подушечками» пальцев.

Боли в суставах усиливаются чаще всего во второй половине ночи, под утро. Примерно до полудня они очень интенсивны, однако в течение дня ослабевают и вечером становятся незначительными. Облегчение длится до середины ночи, но около 3-4 ч приступы болей возобновляются. Боли сочетаются с симптомом «утренней скованности». При вялом, мягком течении РА утренняя скованность исчезает обычно через 1-1,5 ч после пробуждения, однако при тяжелом течении болезни она может сохраняться до середины дня и даже дольше.

По мере развития болезни в патологический процесс вовлекаются новые суставы - коленные, локтевые, голеностопные, плечевые. При этом болезнь носит волнообразный характер - периоды ухудшения самочувствия у больного сменяются периодами спонтанных улучшений.

На ранних стадиях РА в 50% случаев регистрируется поражение мелких суставов кистей и стоп, в 25% в заболевание вовлекаются крупные суставы, а в 25% развивается моноартрит. После стрессов, простуд или переохлаждений состояние больного может существенно ухудшаться. Со временем к поражению суставов присоединяются нарушения в деятельности внутренних органов. Так, у 20-25% пациентов обнаруживаются ревматоидные узелки в легочной ткани. Частым проявлением являются язвы на коже голеней, поражения глаз, сердца, легких, почек, невропатии, васкулит, анемии, тромбоцитопении, остеопороз, амилоидоз. Подобные осложнения могут не только серьезно ухудшить состояние больного, но и создать угрозу его жизни.

Течение РА может быть благоприятным с продолжительными ремиссиями и длительным отсутствием значительных ограничений функций суставов. Однако у части пациентов болезнь неуклонно прогрессирует, приводя к дисфункции суставов, а иногда и к полной инвалидности.

Фармакотерапия

Симптоматическими средствами первой помощи при суставных болях являются НПВП.
В клинической практике используются как неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Из неселективных НПВП в клинике РА чаще других применяются диклофенак (Вольтарен), индометацин, ибупрофен (Нурофен, Фаспик), пироксикам (Эразон) и др. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 представлены в России мелоксикамом (Амелотекс), нимесулидом (Найз, Нимесил) и целекоксибом (Целебрекс). И те, и другие проявляют выраженное болеутоляющее и противовоспалительное действие, но неселективные НПВП вызывают больше нежелательных реакций; в частности, они негативно влияют на работу желудка, провоцируя в некоторых случаях развитие гастрита или даже язвенной болезни. В связи с этим в настоящее время предпочтение отдают селективным НПВП, применение которых значительно снижает частоту гастропатий.

Следует отметить, что некоторые НПВП негативно влияют на хрящ при остеоартрозе. Амелотекс в отличие от других ЛС не увеличивает синтез провоспалительного цитокина интерлейкина (ИЛ)-1 и не оказывает ингибирующего влияния на образование протеогликана, т.е. рассматривается как «хондронейтральный» препарат. В связи с этим Амелотекс служит средством преимущественного выбора для лечения больных РА с явлениями остеопороза и случаями переломов.

Для оказания быстрой помощи при РА назначаются противовоспалительные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон и др.). Их нередко применяют как дополнение к НПВП или базисной терапии, но чаще всего - при развитии ревматоидного васкулита. Они быстро улучшают состояние пациента, уменьшают боль в суставах, утреннюю скованность, но обладают широким спектром побочных реакций, включая подавление иммунной системы, что значительно сужает их клиническое применение.
В качестве базисных препаратов, действующих на причину РА, используют соли золота, аминохинолиновые производные, сульфасалазин, иммунодепрессанты и пеницилламин. В отличие от ГКС и НПВП они проявляют свой эффект не раньше, чем через месяц.

Препараты золота (ауранофин) эффективны примерно у 70% больных, но у трети пациентов могут наблюдаться осложнения: аллергическая кожная сыпь, воспаление слизистой оболочки рта, угнетение кроветворения и ухудшение деятельности почек.

Пеницилламин (Купренил) обычно назначается в случае неэффективности препаратов золота или в случае их отмены из-за побочных реакций; он является средством выбора при ревматоидном поражении легких. По эффективности пеницилламин не уступает препаратам золота, но довольно токсичен, чаще вызывает осложнения, проявляющиеся в первые два месяца лечения, но исчезающие после его отмены.
Сульфасалазин несколько менее эффективен, чем препараты золота, но успешно конкурирует с пеницилламином; переносится лучше этих ЛС. Назначается при РА без системных проявлений. Побочные эффекты развиваются у 10-20% больных и никогда не бывают тяжелыми. Несколько умаляет его достоинства медленное развитие лечебного эффекта (через 3-6 мес.).

Медленно действуют при РА и аминохинолиновые производные (Делагил и Плаквенил), считающиеся средствами 2-го порядка и применяющиеся обычно в составе комбинированной терапии. Иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил) помогают как минимум 70% больных, причем наибольшую пользу приносят страдающим быстро прогрессирующей тяжелой формой РА; улучшение самочувствия наступает уже через 2-4 нед. после начала их применения. Побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми.

Улучшить состояние пациента можно и с помощью местного воздействия на суставы. Например, аппликации с Димексидом дают эффект через 6-7 дней терапии, а явное улучшение наступает через 2 нед. Обычно эффект выражен у 80% больных. Чтобы помочь больному пережить период особо острого воспаления отдельных суставов, нередко используется внутрисуставное введение ГКС.