Диуретические (мочегонные) средства предназначены в основном для выведения из организма избыточных количеств воды и устранения отеков различного происхождения. Уменьшая объем циркулирующей крови (ОЦК), они снижают нагрузку на сердце, поэтому используются при застойной сердечной недостаточности. Большинство диуретиков вызывают снижение артериального давления (АД), поэтому рациональным является их комбинированное применение с гипотензивными препаратами. Некоторые диуретические препараты назначаются при отеке мозга, легких, а также для лечения глаукомы и эпилепсии.

В рамках сегодняшнего материала мы рассмотрим конкретные диуретические ЛС, используемые в клинической практике, с указанием точек приложения и механизмов их действия, осветим фармакологические нюансы и спектр показаний различных препаратов, зарегистрированных в России.

Ацетазоламид

Ацетазоламид (Диакарб), воздействующий преимущественно на проксимальный отдел нефрона, в качестве диуретика в настоящее время применяется ограниченно, однако широко используется по иным показаниям. Действие этого препарата заключается в блокировании фермента карбоангидразы, которая регулирует реабсорбцию (обратный захват) натрия, бикарбонатов (HCO3-) и воды, а также принимает участие в синтезе бикарбонатов, необходимых для пополнения запасов щелочного бикарбонатного буфера крови. При блокаде этого фермента подавляется реабсорбция Na+ и воды и компенсаторно возрастает секреция K+, в результате чего организм теряет большие количества ионов калия (гипокалиемия) и бикарбонатов (реабсорбция последних падает на 85%). Ингибирование карбоангидразы II приводит к тому, что в клетках эпителия блокируется синтез угольной кислоты из Н2О и СО2. В итоге нарушается образование и поступление в кровь HCO3-, необходимого для пополнения щелочного бикарбонатного буфера, и развивается метаболический ацидоз. Развитие ацидоза и истощение бикарбонатов ограничивает диуретическую эффективность ацетазоламида 2-3 днями, после чего развивается резистентность к его мочегонному действию.

На фоне приема ацетазоламида также возрастает выведение с мочой ионов натрия, фосфатов, но не изменяется экскреция кальция, магния и хлора. Иные фармакологические эффекты связаны с наличием карбоангидразы в других органах и тканях – ресничном теле глаза, слизистой оболочке желудка, поджелудочной железе, ЦНС, эритроцитах. Так, карбоангидраза реснитчатого тела контролирует образование водянистой влаги глаза; ее угнетение сопровождается уменьшением секреции глазной влаги и, как следствие, понижением внутриглазного давления. Способность ацетазоламида подавлять карбоангидразу головного мозга сопровождается снижением образования ликвора и понижением внутричерепного давления. Блокада фермента в слизистой желудка приводит к понижению секреции HCl, а подавление ее активности в эритроцитах – к повышению уровня СО2 в тканях и снижению его уровня в выдыхаемом воздухе. Важно знать, что, проникая через ГЭБ, препарат вызывает угнетение ЦНС с развитием сонливости и парестезии.

Столь большое разнообразие фармакологических эффектов ацетазоламида обусловливает широкий спектр его показаний. Препарат применяется при слабом или умеренном отечном синдроме в сочетании с алкалозом, черепно-мозговой гипертензии, первичной или вторичной глаукоме, глаукоматозном приступе. Вследствие влияния на ЦНС ацетазоламид также используется в терапии малых эпилептических припадков у детей. Частично противоэпилептическое действие препарата связано с его способностью вызывать развитие ацидоза; этот же эффект является причиной назначения ЛС для устранения метаболического алкалоза.

Ингибируя образование цереброспинальной жидкости и понижая ее рН, ацетазоламид, помимо прочего, способен повышать работоспособность и уменьшать симптомы горной болезни, развивающейся при быстром подъеме на высоту свыше 3000 м. С целью профилактики его назначают внутрь за 24 ч. до восхождения.

Назначается ацетазоламид и для ощелачивания мочи с целью повышения экскреции слабых кислот (например, ацетилсалициловой), а также при подагре для стимуляции выведения из организма мочевой кислоты и цистина, т.к. эти соединения нерастворимы в кислой среде.

Наконец, препарат используется для лечения тетании и предменструального синдрома.

Маннитол и мочевина

Эти осмотические средства, действующие на всем протяжении почечных канальцев, используются в основном в качестве дегидратирующих препаратов. В отличие от собственно диуретиков, которые первично выводят из организма натрий, а вслед за ним и воду, маннитол (Маннит) и мочевина увеличивают удаление из организма воды без соответствующего повышения натрийуреза. В силу этого осмотические препараты имеют весьма специфическое применение: они не назначаются для лечения отеков, связанных с первичной задержкой натрия в организме, но используются при отеках мозга и острой глаукоме, т.е. состояниях, при которых развиваются явления гипергидратации с накоплением в тканях воды без соответствующего повышения концентрации Na+.

Маннитол и мочевина имеют сходный механизм действия. Фармакологический эффект веществ развивается только в условиях их внутривенного введения, при этом используются высокие концентрации - порядка 20-40 г на инъекцию.

После внутривенного введения осмотического диуретика резко возрастает осмотическое давление крови и возникает высокий градиент этого показателя как во внеклеточной жидкости, так и внутри клеток организма. Это приводит к поступлению в кровь воды из отечных областей, где создается гипергидратация тканей за счет высокого содержания воды, не удерживаемой концентрациями ионов натрия. Переход воды из областей с гипергидратацией в кровь обеспечивает снижение осмотического давления крови до оптимальных физиологических величин. В результате ОЦК резко возрастает, что может сопровождаться повышением АД, увеличением нагрузки на сердце и развитием сердечной недостаточности у пациентов. Это первый этап действия осмотических диуретиков, в результате которого достигается удаление жидкости из отечной ткани в кровь.