Ситуацию, сложившуюся в последние полгода с реализацией программы ДЛО, все без исключения ее участники характеризуют как кризисную. Поставка льготных лекарств в аптечные учреждения может быть в любой момент прекращена в результате недостаточного финансирования. Государственный долг перед дистрибьюторами и поставщиками льготных лекарств за 2006 г. на начало февраля этого года составил более 36 млрд. руб.

Оставим в стороне вопрос о том, почему возник этот долг – об этом уже сказано и написано немало. Сейчас всех участников фармрынка, так или иначе задействованных в программе, больше волнуют вопросы о том, когда, наконец, государство рассчитается с дистрибьюторами и поставщиками льготных лекарств и как будет развиваться программа дополнительного лекарственного обеспечения в дальнейшем?

Как следует из комментариев председателя Комитета ГД по охране здоровья Т.В.Яковлевой, на возможные проблемы с недостатком финансирования ДЛО Комитет обратил внимание еще в июне 2006 г., но тогда внесенные им соответствующие поправки в закон о федеральном бюджете на 2006 г. не были поддержаны Правительством РФ. В ноябре 2006 г. депутатами Комитета был подготовлен соответствующий парламентский запрос Председателю Правительства РФ М.Е.Фрадкову, принятый Постановлением Госдумы от 17 ноября 2006 г. №3768-4 ГД.

Не дожидаясь ответа на запрос, 4 декабря 2006 г. депутаты внесли на рассмотрение законопроект, предусматривающий выделение 10 млрд. руб. на погашение долгов по ДЛО. 29 декабря 2006 г. законопроект приобрел статус Федерального закона №249-ФЗ, и Минфин России направил ФОМС ровно 10 млрд. руб. Естественно, пустить эти деньги по назначению за один рабочий день не успели. А для того, чтобы использовать данные средства в 2007 г., необходимо было внести изменения в бюджет Фонда на 2007 г. Такой законопроект депутатами Комитета был подготовлен, внесен в Государственную думу и принят сразу в трех чтениях. В нем же предусматривалось выделение еще 6 млрд. руб. на завершение расчетов по 2006 г. из бюджета текущего года. Однако уже сейчас понятно, что выделенных на 2007 г. 34,9 млрд. руб. на лекарства для льготников тоже будет недостаточно. Особенно учитывая то, что деньги на лечебное питание для детей-инвалидов и изделия медназначения, добавленные в программу ДЛО Федеральным законом «О внесении изменений в ст. 6-2 ФЗ «О государственной социальной помощи», в бюджет Фонда не заложены. По разным оценкам, истинная потребность в финансировании ДЛО в текущем году составит 70-73 млрд. руб.

По словам Т.В.Яковлевой, «депутаты понимают, что стабилизировать ситуацию с ДЛО в 2007 г., скорее всего, можно будет лишь посредством увеличения бюджетных средств на финансирование данной программы».

Но это все – в будущем, а где взять недостающие 20 с лишним млрд., чтобы расплатиться с прошлогодними долгами? Министр здравоохранения и социального развития РФ М.Ю.Зурабов предложил компаниям попросту списать их за счет собственных убытков. Совместно с ФФОМС и территориальными органами управления здравоохранением на местах, Минздравсоцразвития РФ уже начало тотальную проверку выписанных в прошлом году льготных рецептов. «Сверка выставленных счетов в каждом субъекте Федерации будет сопровождаться выбраковкой тех предъявленных к оплате рецептов, оформление которых не подтверждает до конца целевой характер использования средств, – заявил министр М.Ю.Зурабов журналистам на брифинге 15 февраля. – Расходы на оплату непринятых счетов, как и в прошлом году, будут отнесены на убытки фармацевтических компаний». Министр напомнил, что нечто подобное было и в прошлом году, при этом «никто из поставщиков из программы не ушел».

Размер списания, по оценкам исполняющего обязанности директора ФФОМС Д.В.Рейхарта, может составить 20-25% от всех закупок льготных лекарств в 2006 г., а именно 14-17 млрд. руб.

Разумеется, данное заявление заставило заволноваться сами фармкомпании. Подспудно они уже давно готовились к тому, что фактическая отсрочка платежей по ДЛО, которая официально составляет 180 дней, будет увеличена, и часть выплат перейдет на другой год. Но никто не ожидал, что гарантированные самим государством долги им придется списывать в качестве собственных убытков.

В ответ руководители четырех ведущих фармацевтических ассоциаций – Г.П.Ширшов (СПФО), Л.В.Титова (АРФП), В.Г.Шипков (AIPM) и А.Романос (AEB) – 26 февраля провели свой пресс-брифинг на тему: «Программа ДЛО: кризис партнерства и фармотрасли». Сами участники рынка расценивают возникшую задолженность как критическую. Просроченная задолженность перед отечественными фармкомпаниями составляет порядка 70%, и вместо 180 дней отсрочки государство задерживает оплату более чем на 300 дней. Не лучше обстоят дела и у западных поставщиков: им наше государство-гарант задолжало порядка 19 млрд. руб., причем 43% задолженности просрочены более чем на год. Ни одно коммерческое предприятие не готово подвергать себя риску так долго, это противоречит всем законам коммерции. Списание убытков за счет компаний способно реально покачнуть их бизнес, особенно это касается отечественных фармпредприятий, уровень доходности которых составляет 10-12%; их рентабельность попросту упадет до нуля. Да и финансовые потери зарубежных партнеров будут весьма и весьма ощутимыми, не говоря уже о падении имиджа государства Российского в их глазах.

Однако, вопреки ожиданиям аудитории, «брифинга лопнувшего терпения» не получилось. Выступающие лишь мягко посетовали на «отсутствие адекватного финансирования, которое составляет угрозу для будущности программы ДЛО» и выразили надежду на то, что Правительство РФ все же «покроет возникший дефицит».

Неожиданная поддержка пришла, откуда ей и полагается, – с самого верха: 26 февраля на встрече с членами правительства президент РФ В.В.Путин высказал явное недовольство сложившейся ситуацией по льготному лекарственному обеспечению и попросил Министерство финансов «обеспечить финансирование, если не будет хватать денег». То, что люди предпочтут денежные выплаты, а не лекарства, по справедливому замечанию президента, можно было просчитать заранее, «еще в середине года или даже в начале провести социологию… чтобы представлять себе, как будут распределяться финансовые ресурсы. И то, что это не было сделано своевременно, это печально», – сказал он. Одновременно В.В.Путин поручил первому вице-премьеру Д.А.Медведеву подключиться к решению проблем с лекарственным обеспечением и помочь министерству поработать с регионами. На озабоченность президента уже отреагировали законодатели верхней палаты Парламента, одобрив законодательные изменения в бюджете ФФОМС на 2007 г. При этом сенаторы дали протокольное поручение, в соответствии с которым ФФОМС в течение месяца должен представить план распределения денег по субъектам РФ, а руководитель Фонда – отчитаться перед Советом Федерации.

Однако разовые финансовые вливания не способны вывести программу ДЛО из системного кризиса. Выстроенная министром Зурабовым 2,5 года назад «стройная и абсолютно прозрачная» система, при которой льготники могут получать лекарства «без всяких ограничений, сколько нужно и какие нужно», трещит по всем швам. Коммунизма в отдельно взятой программе не получилось, и нашим инвалидам придется жить не по потребностям, а, как и раньше, – по возможностям.

Собственно, шаги по реформированию системы ДЛО предпринимаются Минздравсоцразвития и подведомственными ему учреждениями постоянно: неоднократно пересматривались перечень льготных лекарств и правила выписки рецептов; введена практика защиты субъектами РФ заявки на льготные лекарства; начиная с 2007 г., бюджетные субсидии на дополнительное лекарственное обеспечение введены в территориальную программу ОМС и т.д. Вот только существенной экономии государственных средств эти шаги почему-то не приносят, скорее, наоборот.

Специалисты уже не раз писали, что сверхвысокая финансовая емкость программы заложена в нее изначально. Едва ли не половина отпущенных на ДЛО средств исчезает в логистической цепочке. Одна только дистрибьюторская наценка составляет 36%. По меньшей мере, на 10-15% стоимость льготных лекарств возросла за счет того, что государство не напрямую платит деньги поставщикам, хотя ресурсов у него достаточно, а заставило дистрибьюторов самих кредитовать программу, привлекая для этого солидные банки. При этом государство не проработало механизма бюджетных гарантий дистрибьюторам. Даже такой фактор, как бесконечная замена в льготном списке дорогих препаратов на дешевые, автоматически приводит к удорожанию программы: сама замена стоит дороже, чем экономия на замененном препарате.

Что нужно предпринять еще, «чтобы добиться ситуации, при которой люди не будут страдать», президент Путин сам сказал министру Зурабову все на том же февральском заседании Правительства: «Нужно порядок нормальный установить, с регионами договориться о софинансировании… уменьшить аппетиты фармацевтических компаний, для которых выгодны дорогие лекарства по широкой номенклатуре…».

Порядок наводить надо, спору нет. До сих пор не введена в практику компьютерная программа персонального учета льготников, которую обещали запустить еще год назад; не разработаны многие стандарты лечения, а перечень льготных лекарств зачастую не учитывает требований даже вроде бы внедренных стандартов.

Требование президента «уменьшить аппетиты фармацевтических компаний» можно было бы расценить как довольно обидные для них, но только в том случае, если бы выбор препаратов для включения в перечень базировался на данных фармакоэкономики. Пока этого нет, и в программе действуют рыночные отношения, стремление фармкомпаний войти в программу ДЛО с «дорогими лекарствами по широкой номенклатуре» совершенно естественно. Выдавливание же из перечня дорогих и чаще всего более действенных инновационных препаратов и замена их на дешевые аналоги воспринимается и самими льготниками, и медицинской общественностью чаще всего негативно.

Что касается софинансирования программы ДЛО регионами, то изначально, помнится, речи об этом не велось, все расходы на льготное лекарственное обеспечение по 122-му Федеральному закону федеральный бюджет брал на себя. Участие региональных и местных бюджетов в софинансировании программы даже не прописано законодательно и, соответственно, может привести к кризису межбюджетных отношений. Между тем слова президента РФ о необходимости договориться с субъектами о софинансировании в профильных ведомствах расценили как призыв к усилению давления на регионы. Весь последний месяц ФФОМС пытается убедить областные администрации подключиться к финансированию ДЛО, найдя новые схемы расчетов с компаниями, поставляющими льготные лекарства в регион. В результате Москва, Кузбасс, другие субъекты РФ из тех, что побогаче, уже пообещали взять федеральных льготников под свое крыло. Остальные по-прежнему находятся в ожидании.

Своего апогея кризис ДЛО достиг в начале марта, когда из-за нехватки льготных лекарств начали умирать больные. Поток негативной информации о фактическом провале программы практически во всех без исключения регионах заполонил СМИ и наконец-то был услышан на самом верху. Правительство поняло, что молчать больше нельзя и «предприняло крутые меры»: 5 марта неожиданно для всех был уволен глава Росздравнадзора Рамил Хабриев. А спустя еще 5 дней на его место назначен Николай Юргель, ранее возглавлявший Управление Росздравнадзора по Москве и Московской области.

Однако одними кадровыми перестановками финансовую проблему не решить. «Сейчас мы дополняем финансирование, – сказал премьер-министр РФ М.Е.Фрадков, докладывая президенту об отставке Хабриева, – но сколько бы денег мы ни давали, если это не будет подкреплено какими-то организационными мерами и усилением контроля, то в очередной раз может закончиться простой растратой денег», – справедливо заметил он.

Таким образом, на первый план выходит проблема вывода ДЛО из организационного тупика. Законодатели обязали Минздравсоцразвития РФ «отладить систему ДЛО в соответствии с современными условиями», в срок до 20 марта разработать и представить им на обсуждение соответствующий план. Первым делом депутаты предлагают выделить льготников с серьезными заболеваниями (гемофилия, инсулинозависимый диабет, муковисцидоз и др.) в отдельную подпрограмму в рамках ДЛО и разработать механизмы ее финансирования. Кроме того, они требуют от министерства рассчитать сумму, необходимую для дополнительного финансирования ДЛО в 2007 г. и покрытия имеющихся долгов, а также разработать законопроект по ограничению выхода инвалидов из программы.