Адреностимуляторы

К наиболее безопасным и эффективным b2-адреностимуляторам, применяемым при бронхиальной астме (БА), относят препараты, действующие преимущественно на b2-ад-ренорецепторы (селективные агонисты b2-адренорецепторов), например сальбутамол, тербуталин (лучше в виде аэрозольных безфреоновых ингаляций). Применение менее избирательных b2-адреностимуляторов в настоящее время считается устаревшим. Адреналин (стимуляторa - иb2-адренорецепторов) используют для неотложной терапии аллергических реакций немедленного типа.

Селективные b2-адреностимуляторы

Для быстрого купирования легких и умеренно выраженных симптомов бронхиальной астмы эффективны ингаляции аэрозолей селективных b2-реностимуляторов короткого действия, например сальбутамола, тербуталина, фенотерола. При тяжелом обострении БА назначаются глюкокортикостероиды (ГКС) перорально короткими курсами. Лечение тяжелых обострении БА или других бронхообструктивных состояний проводится в стационаре.

При хроническом обструктивном бронхите и других хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОБЛ) также применяются b2-адреностимуляторы или М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид).

Сальметерол, формотерол, сальбутамол длительного высвобождения - b2-адреностимуляторы длительного действия - применяются как монотерапия при сезонной (эпизодической) астме, как с лечебной, так и с профилактической целью, они эффективны при предупреждении ночных симптомов БА, при профилактике синдрома астмы физического усилия. При более тяжелых формах указанные средства входят в схему базисной терапии наряду с ГКС. Формотерол, в отличие от остальных пролонгированных симпатомиметиков, может использоваться как средство скорой помощи, так как скорость наступления его действия сопоставима с короткодействующимиb2-агонистами.

Базисная терапия БА

Ингаляции. При ингаляционном пути введения препараты действуют преимущественно местно и поэтому эффективны в меньших дозах и вызывают более быстрый эффект, чем при пероральном приеме. Кроме того, при ингаляционном применении побочные действия более редки и менее выражены.

Аэрозольные или порошковые ингаляции с помощью карманного дозирующего ингалятора - эффективный путь введения препаратов при обструкции дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. Продолжительность действия зависит от препарата и его дозы: для рекомендуемой дозы сальбутамола, тербуталина и фенотерола она обычно составляет 3-5 ч, сальметерола, формотерола -приблизительно 12ч.

Пациента необходимо тщательно обучить, как правильно использовать ингалятор, поскольку низкий терапевтический эффект ингаляции часто связан с нарушением ее техники. В частности, следует подчеркнуть, что во время ингаляции нужно делать медленный вдох с последующей задержкой дыхания на 2-3 с. Если пациент не способен выполнить эти рекомендации (например, в раннем детском и пожилом возрасте, а также при сопутствующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата возникают трудности с синхронизацией вдоха и проведением ингаляции), следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы, синхронизирующиеся с вдохом пациента, и устройства для объемного распыления аэрозоля перед вдохом - спейсеры.

Дозу ингалируемого препарата следует установить пациенту индивидуально. Высокие дозы b 2-адреностимуляторов у некоторых пациентов могут вызвать серьезные осложнения. Частое применение ингалятора обычно служит показателем обострения БА и неадекватности базисной противоастматической терапии. Пациентам необходимо рекомендовать обратиться к врачу, если на фоне проводимой терапии у них нарастают симптомы БА, что обычно свидетельствует об утяжелении ее течения.

Распыляемые с помощью небулайзера растворы сальбутамола и беродуала, реже - фенотерола и ипратропиума бромида применяют в клинических и амбулаторных условиях при обострениях БА. Ингаляцию проводят в течение 5-10 мин через распыляющее устройство (небулайзер). Доза лекарственного препарата при применении через небулайзер значительно выше, чем при ингаляции с использованием карманного дозированного ингалятора. Больного следует предупредить об опасности превышения назначенной для ингаляции через небулайзер дозы лекарственного средства и рекомендовать при отсутствии эффекта обратиться за врачебной помощью.

Пероральное применение. Препараты для приема внутрь наиболее часто показаны, если ингаляционный путь введения невозможен. Иногда препараты для перорального применения назначают детям, хотя и для них предпочтительнее ингаляционное введение. Действие препаратов при пероральном приеме развивается медленнее, но длится несколько дольше, чем при ингаляции. В настоящее время предпочтение, безусловно, отдается ингаляционному пути.

Парентеральное применение. Сальбутамол и тербуталин вводят внутривенно и иногда подкожно при тяжелом бронхоспазме. Такой способ доставки препарата выбирается по специальным показаниям и в широкой практике не применяется.

Лекарственные взаимодействия (ЛВ). Агонисты b 2-адренорецепторов следует применять с осторожностью совместно с препаратами - ингибиторами МАО, трициклическими антидепрессантами, другими симпатомиметиками. Бронходилатирующее действие потенцируется при совместном применении с М-холинолитиками и блокаторами кальциевых каналов.

Применение у детей, b 2-адреностимуляторы широко применяют у детей старше 18 мес. Предпочтительно и наиболее эффективно ингаляционное введение. При тяжелом удушье рекомендуют введениеb 2-адреностимулятора или ипратропиума бромида через небулайзер.

Применение при беременности и вскармливании грудью.БА практически не влияет на течение беременности, родов и развитие плода, если осуществляется надлежащий врачебный контроль. Ингаляционный путь введения препаратов наиболее предпочтителен, поскольку в этом случае в крови не достигаются концентрации лекарственных средств, влияющие на развитие плода. При тяжелых обострениях заболевания возможно развитие осложнений беременности, поэтому необходимо немедленно начать соответствующее лечение, включая пероральные ГКС (препарат выбора - преднизолон, так как он лишь в незначительной степени проникает через плацентарный барьер). Препараты теофиллина обычно не оказывают побочного действия при беременности и кормлении грудью, однако имеются единичные сообщения об их токсическом влиянии на развитие плода и новорожденного.

Терапия при тяжелом обострении БА

Тяжелые обострения БА - это угроза жизни больного. Обычно они связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента и неверной тактикой в начале обострения. В подобной ситуации необходимо неотложное и интенсивное лечение. Признаки, которые угрожают жизни больного БА: тахипноэ (ЧДД > 25/мин), участие мышц шеи, грудной клетки и живота в дыхании, прогрессирующее исчезновение дыхательных шумов (синдром немое легкое ), тахикардия (ЧСС > 110/мин), аритмия, парадоксальный пульс, гипотония; возбуждение, судороги и потеря сознания (синдром гипоксически-гиперкапнической комы).

Пациентам назначают кислород и ГКС в больших дозах: взрослым 30-60 мг преднизолона внутрь или 200 мг гидрокортизона (лучше натрия сукцинат) внутривенно; детям преднизолон 1-2 мг/кг (в возрасте 1-4 года не более 20 мг, 5-15 лет не более 40 мг) внутрь или 100 мг гидрокортизона (лучше натрия сукцинат) внутривенно. Первую дозу ГКС рекомендуется ввести внутривенно. Следует также назначить ингаляции сальбутамола или тербуталина по возможности через небулайзер с кислородом. При недостаточной эффективности вышеуказанных мероприятий дополнительно назначают ипратропиума бромид в виде ингаляций через небулайзер, аминофиллин внутривенно медленно (если пациент не получает per os препараты теофиллина;

см. раздел Препараты теофиллина ) или селективные b-адреностимуляторы внутривенно. Дальнейшее лечение лучше проводить в стационаре, где имеется возможность для осуществления реанимационных мероприятий. Необходимо особо подчеркнуть, что седативные препараты назначать нельзя. Нужно всегда помнить о возможности развития пневмоторакса. При неэффективности фармакотерапии приступают к искусственной вентиляции легких.

Сальбутамол Показания. БА и другие обратимые бронхообструктивные состояния, профилактика преждевременных родов.

Противопоказания. Гиперчувствительность к сальбутамолу, прием адренергических аминов.

Меры предосторожности (МП). Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам (особенно внутривенно) с тиреотоксикозом, стенокардией, аритмией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. При длительном и частом приеме может развиться толерантность. Побочные эффекты на прием сальбутамола чаще возникают у детей 2-5 лет. У пожилых людей из-за развития побочных эффектов следует избегать назначения сальбутамола перорально. При приемеb 2-адреностимуляторов возможно развитие выраженной гипокалиемии. Следует соблюдать особую осторожность при тяжелой БА, так как развитию гипокалиемии способствуют одновременное лечение препаратами теофиллина, ГКС, диуретиками, а также гипоксия.

Беременность и грудное вскармливание. Медицина, основанная на доказательствах, свидетельствует о безопасности назначения сальбутамола беременным. Однако сальбутамол проникает через плацентарный барьер, что может вызывать тахикардию плода, вторичную гипогликемию плода, обусловленную гипогликемией беременной женщины. Данные о проникновении сальбутамола в грудное молоко отсутствуют.

Побочные эффекты (ПЭ). Тремор (обычно рук), нервное возбуждение, ажитация, головная боль, расширение периферических сосудов, тахикардия (незначительная при ингаляционном пути введения), кратковременные судороги и гипокалиемия при приеме высоких доз, аллергические реакции, включая парадоксальный бронхоспазм, крапивницу и ангионевротический отек, боль в области инъекций.

Передозировка. Симптомы: гипертония, тахикардия, стенокардия, гипокалиемия. Симптомы могут быть успешно устранены при осторожном применении b - блокаторов (например, пропранолол, атенолол, метопролол).

Дозы и применение. Внутрь: 4 мг (2 мг пожилым пациентам и при повышенной чувствительности) 3-4 раза в день, высшая разовая доза 8 мг; детям до 2 лет 100 мкг/кг 4 раза в день, 2-6 лет 1-2 мг 3-4 раза в день, 6-12 лет 2 мгЗ-4 раза вдень.

Подкожно или внутримышечно:

500 мкг каждые 4 ч (при необходимости).

Внутривенно медленно: 250 мкг при необходимости повторно. Внутривенно капельно:начальная доза 5 мкг/мин, повышают при необходимости под контролем ЧСС обычно на 3-20 мкг/мин.

Ингаляции аэрозоля: 100-200 мкг (1-2 вдоха) по потребности; для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, 200 мкг (2 вдоха), детям 100 мкг (1 вдох).

Ингаляции порошка: 200-400 мкг, по потребности; для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, 400 мкг, детям 200 мкг. В связи с более низкой биодоступностью дозы вдвое выше, чем при приеме через карманный дозированный ингалятор.

Ингаляции с помощью небулайзера: при остром бронхоспазме, не корригируемом стандартной терапией, и при тяжелом обострении БА взрослым и детям старше 18 мес 2,5 мг (при необходимости увеличивают до 5 мг) до 4 раз в день; при назначении детям в возрасте до 18 мес клиническая эффективность сомнительна.

Лекарственные формы, применяемые в России (ЛФПР).

Вентолин (GlaxoSmithKline, Великобритания). Дозированный аэрозоль, порошок в вентодисках, раствор для ингаляций с помощью небулайзеров.

Саламол (Norton Healthcare, Великобритания), Дозированный аэрозоль.

Саламол Легкое Дыхание (Norton Healthcare,Великобритания). Дозированный аэрозоль, активируемый вдохом.

Стеринеб саламол (Norton Healthcare, Великобритания). Раствор сальбутамола для ингаляций.

Сальбутамол дозированный аэрозоль (Мосхимфармпрепараты, РФ).

Сальтос (Пульмомед, РФ). Таблетки сальбутамола гемисукцината длительного высвобождения, покрытые оболочкой.

Сальбен (Пульмомед, РФ). Порошок сальбутамола для ингаляций в циклохалере.

Сальгим (Пульмомед, РФ). Раствор сальбутамола для использования с помощью небулайзера (флаконы).

Тербуталин

Показания, противопоказания, МП, ПЭ - см. Сальбутамол .

Дозы и применение. Ингаляции аэрозоля: взрослым и детям старше 12 лет 0,25-0,5 мг (1-2 вдоха) каждые 6 ч (или по мере необходимости), в тяжелых случаях одну дозу можно повысить до 6 вдохов (не более 24 вдохов в сутки); детям 5-12 лет одну дозу можно повысить до 4 вдохов (не более 16 вдохов в сутки).

Ингаляции с помощью небулайзера: по 5-10 мг до 2-4 раз в день (при тяжелом обострении дозу повышают);

детям до 3 лет 2 мг, 3-6 лет 3 мг, 6-8 лет 4 мг, старше 8 лет 5 мг 2-4 раза в день.

ЛФПР. Бриканил (AstraZeneca,Швеция). Аэрозоль дозированный, 0,25 мг в дозе, 400 доз. Порошок для ингаляций (турбухалеры), 0,5 мг в дозе, 200 доз.

Сальметерол

Показания. Профилактика приступов БА, лечение хронического обструктивного бронхита и других заболеваний, сопровождающихся обратимой обструкцией бронхов.

Примечание. Сальметерол не применяют для купирования обострения БА.

Противопоказания. Гиперчувствительность, прием адренергических аминов.

МП. С осторожностью назначать лицам, принимающим ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, а также больным с тиреотоксикозом, диабетом, аденомой предстательной железы, ишемической болезнью сердца. См. также Сальбутамол .

ПЭ. Головная боль, общая нервозность, возбуждение, тахикардия, повышение или понижение АД, аритмия, диарея, рвота. В редких случаях аллергические реакции и парадоксальный бронхоспазм.

Дозы и применение. Ингаляции аэрозоля: 50-100 мкг 2 раза в день;

детям до 4 лет не рекомендован, старше 4 лет 50 мкг 2 раза в день.

ЛФПР.

Серевент (GlaxoSmithKline, Великобритания). Дозированный аэрозоль для ингаляций. Порошок для ингаляций в дискхалере и мультидиске.

Сальметер (Dr. Reddy's Laboratories, Индия). Дозированный аэрозоль для ингаляций.

Формотерол

Агонист b 2-адренорецепторов пролонгированного действия (12 ч).

Показания. Обратимая бронхиальная обструкция (включая БА, провоцируемую физической нагрузкой, и ночные симптомы БА). Применяется для длительного постоянного лечения в дополнение к ингаляционным противовоспалительным препаратам (например, ГКС и/или стабилизаторам мембран тучных клеток) или перо-ральным ГКС.

Примечание. Формотерол может применяться как средство скорой помощи в связи с быстрым временем наступления эффекта.

Противопоказания. См. Сальметерол , Сальбутамол ; кроме того, противопоказан при циррозе печени.

МП. См. Сальметерол , Сальбутамол , а также примечание к подразделу Показания . С осторожностью применять при циррозе печени, беременности. Не рекомендовано применять при вскармливании детей грудью.

ПЭ. См. Сальметерол , Сальбутамол ; раздражение слизистой оболочки ротовой полости и конъюнктивы, нарушение вкуса, тошнота, бессонница, возможно развитие парадоксального бронхоспазма.

Дозы и применение. Ингаляции аэрозоля: 12 мкг 2 раза в день, при тяжелой бронхиальной обструкции до 24 мкг 2 раза в день; детям старше 5 лет 12 мкг 2 раза в день; для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой или воздействием известного аллергена, 12 мкг примерно за 15 мин до работы или контакта с указанным фактором.

ЛФПР.

Оксис (AstraZeneca, Швеция). Порошок для ингаляций в турбухалере.

Форадил (Novartis, Швейцария). Дозированный аэрозоль формотерола фумарата, порошок для ингаляций в капсулах.

Фенотерол

Показания. БА, хронический обструктивный бронхит, профилактика преждевременных родов, гипертонус матки.

Противопоказания. Гиперчувствительность, глаукома, некомпенсированный сахарный диабет, гипертиреоидизм, сердечно-сосудистые заболевания, кровотечение при предлежании плаценты, отслойка плаценты, инфекции родовых путей, пороки развития плода.

МП, ПЭ. См. Сальбутамол . У больных пожилого возраста может вызывать задержку мочи.

Дозы и применение. Ингаляции аэрозоля: 200 мкг 1-3 раза в день по потребности. Детям до 16 лет не рекомендован.

Внутрь: 5-10 мг 4 раза в день (не более 80 мг/сут).

Примечание. Необходимо предупредить пациента о недопустимости превышения назначенной дозы. Если эффект от обычно эффективной дозы длится менее 3 ч, следует обратиться к врачу.

ЛФПР. Беротек (Boehringer Ingelheim International Gmbh, Германия).Аэрозоль дозированный (баллончики 10 мл), 200 мкг в дозе, 200 доз. Аэрозоль дозированный (баллончики 15 мл), 200 мкг в дозе, 300 доз. Порошок для ингаляций, капсулы, 0,2 мг. Раствор для ингаляций (флаконы с капельницей), 0,1%, 20, 40 и 100 мл.

Другие адреностимуляторы Эфедрин и орципреналинв настоящее время не применяются в связи с низкой селективностью и многочисленными побочными эффектами. Раствор адреналина для инъекций (концентрация 0,1%) используют для оказания неотложной помощи при острых аллергических и анафилактических реакциях, в том числе в виде острого бронхоспазма.

М-холинолитики. Ипратропиума бромид

Ипратропиума бромид применяют при БА у пациентов, нуждающихся в высоких дозах ингаляционных ГКС. При обострении БА, представляющем угрозу для жизни пациента или не купируемом стандартной терапией, применяют ингаляции ипратропиума бромида с помощью небулайзера.

Бронходилататоры из группы М-холиноблокаторов - препараты выбора при хроническом обструктивном бронхите при неэффективности b2-адреностимуляторов. Максимальный эффект после ингаляции ипратропиума бромида развивается через 30-60 мин, действие продолжается 3-6 ч (поэтому препарат обычно применяют 4 раза в день).

ЛВ. Ипратропиума бромид потенцирует бронхолитический эффект b 2-агонистов и производных ксантина.

Показания. Хронический обструктивный бронхит, ХОБЛ, БА, гиперсекреция бронхиальных желез, бронхиальная обструкция на фоне простудных заболеваний.

Противопоказания. Закрытоугольная глаукома, беременность.

МП. С осторожностью применять при гипертрофии предстательной железы. Не рекомендовано применение в качестве монотерапии при необходимости экстренного купирования приступа удушья (эффект развивается позднее, чем при примененииb 2-адреностимуляторов).

ПЭ. Сухость во рту.

Дозы и применение. Ингаляции дозированного аэрозоля: 40-80 мкг 3-4 раза в сутки.

Ингаляции с помощью небулайзера: 20-60капель до 4 раз в день; детям до 6 лет 8-20 капель до 3-4 раз в день, от 6 до 12 лет - 20 капель до 3-4 раз в день. Первую ингаляцию следует проводить под наблюдением врача (возможен парадоксальный бронхоспазм).

Примечание. При ингаляции с помощью небулайзера возможно развитие приступа острой закрытоугольной глаукомы, особенно при одновременной ингаляции сальбутамола. Следует избегать попадания препарата в глаза.

ЛФПР. ,47ровенг(Воептдег Ingel-heim International Gmbh, Германия). Раствор для ингаляций (флаконы с капельницей).

Атровент (Boehringer Ingelheim International Gmbh,Германия). Аэрозоль дозированный (баллончики).