Боль представляет собой сложный субъективный феномен, включающий ощущения, указывающие на реальное повреждение или угрозу повреждения тканей, и аффективную реакцию на это ощущение.

Болевой синдром при воспалительных и дегенеративно–дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника, травме и других состояниях, в том числе требующий проведения обезболивания, остается наиболее частой причиной обращения больных за неотложной медицинской помощью . Так, по данным McLean S.A. и соавт. (2002), среди 14,5 млн. экстренных обращений умеренный болевой синдром был выявлен у 2 млн. пациентов (14% случаев), выраженный – у 2,9 млн. (20%). Cordell W.H. и соавт . (2002) считают, что именно боль является причиной обращения пациентов за неотложной медицинской помощью в 52% случаев.

В России, по данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи (НПОСМП), за последние 3 года количество вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по поводу острых и хронических болевых синдромов значительной возросло. Так, в Москве общее количество подобных вызовов с 2000 по 2002 год увеличилось с 22 782 до 32 509, в Смоленске – с 6012 до 9210, в Южно–Сахалинске – с 5315 до 9833, в Нальчике – с 9221 до 12 261, в Норильске – с 4280 до 4505. В то же время, согласно литературным данным, обезболивание получают не все пациенты, которые в нем нуждаются. По данным McLean S.A. и соавт. (2002), адекватное лечение проводилось только 21% пациентов, нуждавшихся в экстренном обезболивании. И даже в тех случаях, когда обезболивание проводят в рамках неотложной терапии, оно далеко не всегда оказывается эффективным. Причинами этого могут быть использование малоэффективных лекарственных средств, стандартные, либо устаревшие схемы их применения, рефрактерность пациентов, особенно часто использующих анальгетики, побочные эффекты и др. (Жуков А.Е. и соавт., 2002). Традиционно обезболивание на догоспитальном этапе в России проводят метамизолом натрия. По статистике на 1000 вызовов бригад скорой и неотложной помощи расходуется 3–5 л этого препарата. В то же время, помимо метамизола, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) на российском рынке представлены 570 наименованиями (Формулярная система Федеральное руководство по использованию лекарственных средств выпуск 4, 2003).

Для правильного выбора наиболее эффективного препарата важна принципиальная характеристика НПВП с учетом ряда параметров, таких как обезболивающая активность (влияние на проведение болевой импульсации, на обмен эндогенных опиоидов), избирательность в отношении ЦОГ–2, биодоступность, возможность различных путей введения, быстрота достижения эффекта, отсутствие активных метаболитов, сбалансированное выведение, отсутствие местных осложнений. «Золотым стандартом» эффективности и эталоном безопасности признан диклофенак–натрий (Вольтарен) – наиболее широко используемый препарат из группы НПВП (Насонова В.А., 2000). Помимо периферического, предполагается наличие у препарата центрального механизма обезболивающего действия (Burian M. et al., 2003). Следует заметить, что при значительной степени выраженности болевого синдрома Вольтарен может вводиться внутривенно. Непосредственно перед в/в введением Вольтарен следует разводить следующим образом: 100–500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы смешивают с раствором натрия бикарбоната для инъекций (0,5 мл 8,4%, или 1 мл 4,2% раствора, или соответствующее количество раствора другой концентрации); к полученному инфузионному раствору добавляют содержимое 1 амп. Вольтарена (75 мг). В зависимости от степени выраженности болевого синдрома инфузию осуществляют в течение 30–180 мин. С целью предотвращения послеоперационных болей после операции проводят инфузию «ударной» дозы препарата (25–50 мг за 15–60 мин), в дальнейшем инфузию препарата продолжают со скоростью 5 мг/ч (до достижения максимальной суточной дозы 150 мг). Для оценки сравнительной эффективности и безопасности парентерального применения на догоспитальном этапе метамизола натрия и диклофенака натрия при болевых синдромах различного происхождения нами было проведено открытое многоцентровое контролируемое клиническое исследование.

В исследование включали пациентов старше 18 лет с острой болью или обострением хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративно–дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (артралгии,люмбаго, ишалгия и т.д.), посттравматическими болевыми синдромами, почечной коликой. Критериями исключения были возраст менее 18 лет, беременность, лактация, реакция гиперчувствительности на НПВП (в том числе к метамизолу, ацетилсалициловой кислоте) в анамнезе, заболевания системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции печени и/или почек, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст. у больных с пневмонией, проводимая в момент исследования антибиотикотерапия фторхинолонами или макролидами. На догоспитальном этапе внутримышечно вводили метамизол натрия (2 мл 50% раствора в/м) или диклофенак (Вольтарен, Novartis Pharma, Швейцария, 3 мл – 75 мг в/м). Группу метамизола составили 240 больных (средний возраст 57,51±0,9), Из них у 139 (57,9%) диагностирована скелетно–мышечная боль, у 49 (20,4%) – посттравматическая, у 52 (21,7%) – почечная колика. В группу диклофенака вошли 153 пациента (средний возраст – 54,17±1,1 лет). У 96 (62,7%) из них отмечена скелетно–мышечная боль, у 28 (18,3%) – посттравматическая, у 45 (18,9%) – почечная колика. Группы были также сопоставимы по возрасту и полу больных.

Интенсивность болевого синдрома и эффективность проводимой терапии оценивались несколькими способами:

А. Визуально–аналоговая шкала (ВАШ). Больной отмечал уровень выраженности болевого синдрома на 100 мм шкале, где «0» – отсутствие боли, «100» – макс. боль до и через 20 мин после введения препарата.

Б. Шкала облегчения боли . Через 20 мин после введения препарата пациенту задавали вопрос: «Уменьшилась ли у Вас интенсивность боли после введения препарата по сравнению с болью до введения препарата?». Возможные варианты ответа оценивали в баллах: 0 – боль нисколько не уменьшилась, 1 – немного уменьшилась, 2 – уменьшилась, 3 – сильно уменьшилась, 4 – исчезла полностью.

В . Оценивали время наступления отчетливого обезболивающего эффекта. Госпитализация, как критерий эффективности, не рассматривалась, поскольку при почечной колике и травме, согласно сложившимся принципам, пациенты госпитализируются вне зависимости от результатов лечения на догоспитальном этапе. Соответственно, количество повторных вызовов было оценено только по поводу скелетно–мышечной боли. Уменьшение боли через 20 мин. после внутримышечноговведения анальгетика, оцененное с использованием ВАШ, в группе метамизола составило 54,6±1,4, диклофенака – 61,0±2,0 (р<0,05). Снижение интенсивности болевого синдрома на 50% и более отметили 67,9% пациентов в группе метамизола, 69,9% – диклофенака. Аналогичные данные получены при оценке эффективности проводившегося обезболивания с использованием шкалы облегчения боли. Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8±0,05, для диклофенака – 2,5±0,46 (р<0,01). Заметное уменьшение боли достоверно быстрее (р<0,01) наступало при использовании диклофенака по сравнению с метамизолом натрия (20,0±0,5 мин и 26,9±0,47 мин соответственно) (рис. 1). Эффективность изученных препаратов оказалась неодинаковой при болевом синдроме различного генеза. Результаты сравнительной оценки обезболивающей активности метамизола натрия и диклофенака натрия при болевом синдроме различного генеза представлены в таблице 1. Как видно из представленных данных, средняя разница интенсивности скелетно–мышечной боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 52,7±1,8, в группе диклофенака – 57,7±2,4 (р>0,05). Средний балл по шкале облегчения боли в группе метамизола оказался достоверно (р<0,01) ниже, чем в группе диклофенака (1,8±0,06 и 2,6±0,09 соответственно). Повторные вызовы по поводу скелетно–мышечной боли были отмечены в 18% случаев после использования метамизола и в 9,4% – после применения диклофенака натрия. Средняя разница интенсивности боли, возникшей в связи с травмой до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 58,9±3,0, в группе диклофенака – 60,0±4,6 (p>0,05). Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 2,1±0,12, для диклофенака – 2,17±0,21 (р>0,05). При почечной колике средняя разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 59,6±3,5, в группе диклофенака – 72,4±4,7 (р<0,01). Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8±0,13, для диклофенака – 2,8±0,17 (р<0,01). Различные обезболивающие средства по–разному переносились больными; выявленные в ходе исследования нежелательные явления суммированы в таблице 2. Как видно из представленных данных, среди системных нежелательных явлений наиболее часто встречались дискомфорт в эпигастрии, сонливость, головокружение, анорексия, чаще они наблюдались после использования метамизола.

Согласно литературным данным, основные опасения в отношении метамизола натрия связаны с высоким риском развития агранулоцитоза ( Marquez J . A . et al ., 1998, Prieto Alvarez M . P . et al ., 1998, van der Klauw M . M . et al ., 1998). С другой стороны, по заключению экспертов ВОЗ, «кратковременное применение метамизола у больного без аллергии к нему вряд ли приведет к развитию значимых токсических эффектов, для появления которых нужны либо большие разовые дозы, либо неоднократный повторный его прием в течение определенного промежутка времени». Так, согласно результатам анализа 11 исследований (550 пациентов, получавших метамизол натрия по поводу почечной колики) наиболее частые побочные эффекты препарата при кратковременном его применении – сухость во рту и сонливость, а развитие агранулоцитоза не было отмечено ни в одном случае (Edwards J.E. et al., 2002). На фоне терапии диклофенаком побочные эффекты встречаются редко, чаще других наблюдают головную боль, аллергические реакции, боль в животе. Описаны редкие случаи развития гемолитической анемии после внутримышечного введения препарата (Ahrens N. et al., 2004); внутримышечное его введение может быть болезненным (Chui P.T., Gin T. 1995). Следует отметить, что случаев аллергических реакций и повышения кровоточивости (естественно, без учета возможных побочных явлений на отдаленном этапе) в нашем исследовании не зарегистрировано, т.е. однократное применение всех исследуемых препаратов представляется вполне безопасным. В то же время применение метамизола в 32 случаях, и диклофенака – в 13 вызывало местные реакции – больв месте инъекции. При проведении фармакоэкономического анализа был использован критерий «стоимость–эффективность» ( CEA – cost – effectiveness analysis ).

Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) медицинских вмешательств. Соотношение «стоимость–эффективность», показывающее стоимость достижения желаемого результата, рассчитывается по формуле CEA=C/Ef, где «CEA» показывает стоимость лекарственных средств на единицу эффективности, «C» – средняя стоимость лечения (стоимость медикаментов+стоимость повторных вызовов бригад СМП, стоимость каждого вызова определена в 800 руб.), «Ef» – эффективность лечения (вероятность достижения положительного результата по выбранному критерию эффективности). В качестве положительного результата было выбрано снижение интенсивности болевого синдрома на 50% и более. Учитывались цены на лекарственные препараты в рублях на март 2004 г. (данные информационного агентства «Мобиле»). Как видно из данных, представленных в таблице 3, затраты на единицу эффективности при использовании метамизола натрия составили 1,58 руб., диклофенака (Вольтарена) – 1,19 руб. С экономической точки зрения однократное обезболивание метамизолом кажется более выгодным, однако большее количество повторных вызовов и побочных эффектов после его применения в конечном итоге приводит к увеличению затрат на лечение. Таким образом, применение диклофенака натрия (Вольтарена) при болевом синдроме различного генеза более эффективно и безопасно по сравнению с использованием метамизола натрия. Особенно высока эффективность диклофенака натрия при почечной колике. Кроме того, по сравнению с метамизолом натрия, с учетом частоты повторных вызовов и побочных эффектов, применение диклофенака натрия оказывается на догоспитальном этапе экономически более выгодным.